Механизмы соматопсихических и психосоматических соотношений, взаимопотенцируя друг друга, расширяют необходимость медико-психологического консультирования и комплексной психотерапии пограничных нервно-психических расстройств у соматических больных (А.И. Яроцкий, 1917; Е.К. Краснушкин, 1950; А.Л. Гройсман, 1996; Т.Г. Мищерякова, 1997). По данным К.А. Скворцова (1958) показаниями к психотерапии в гастроэнтерологической клинике является язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, неспецифический язвенный колит, синдром раздраженной толстой кишки, рефлюксы, дискинезия желчного пузыря и кишечника, «эмоциональная желтуха», «женские панкреатиты» и иные функциональные и секреторные расстройства пищеварения. В настоящей статье мы анализируем опыт применения одного из видов психотерапии, а именно гипносуггестии различных степеней для установления ее эффективности в комплексном лечении язвенных больных.
К изучению глубины гипноза в лечении соматических больных нас побудила противоречивость данных, приводимых в литературе. Так, в исследованиях В.Е.Рожнова (1956), П.И.Буля (1968), К.И.Платонова (1962) указывается на прямое, увеличение эффективности гипносуггестии в линейной зависимости от стадийности гипноза, в то же время не менее известные психотерапевты В.Н.Мясищев (1960) и Н.В. Иванов (1959, 1962) считают, что эффективность гипно-психотерапии совершенно не зависит от глубины гипноза.
В ходе исследования осуществлен естественный эксперимент, охватывающий процесс диагностики, лечения и реабилитации 150 гастроэнтерологических больных ЦКБ МПС Большинство больных – сотрудники различных сфер железнодорожного транспорта, в том числе и работники локомотивных бригад, связанные с безопасностью движения поездов (машинисты и помощники машинистов тепло- и электровозов), остальные – работники различных служб; диспетчеры и операторы связи, ревизоры движения, осмотрщики вагонов, проводники и бригадиры поездов.
Изучалась динамика клинико-психологических проявлений пограничных психических расстройств невротического регистра под влиянием различных стадий гипносуггестивной психотерапии.
Методы гипносуггестии применялись в соответствии с общеизвестной, теорией и практикой определения показаний к использованию этой методики. (И.З. Вельвовский 1967; А Л. Гройсман 1969, 1996; Н,. В. Иванов 1959; Б. Д. Карвасарский 1985; В. Е. Рожнов 1956; А. П.. Гримак 1985; ИМ. Виш 1969; П. И. Буль 1968)
Для определения глубины гипноза пользовались классификацией К. И. Платонова 1962, Е.С Каткова 1968.
Электрофизиологические исследования глубины гипноза проводились по оригинальной, предложенной нами методике, описываемой ниже.
Эта методика – изобретение одного из авторов (И.И.Разыграев), используемая в психотерапевтической практике (авторское свидетельство №2102921 от 23.01.1997 г.)
Для регистрации уровня постоянных потенциалов головного мозга (УПП) используется специализированный аппаратно-программный комплекс “Нейроэнергон-2”, который включает 5-канальный усилитель постоянного тока, неполяризуемые электроды, IBM-совместимый компьютер и программное обеспечение “Нейроэнергон-2” позволяет осуществлять непосредственный ввод данных. УПП в компьютер, контролировать и минимизировать артефакты электродного и кожного происхождения, картировать УПП в различных отделах мозга, осуществлять статистическую обработку данных (Р.Ф.Фокин др. Клиническое применение метода анализа уровня постоянного потенциала головного мозга. В кн. Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. Труды конференции, Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 1996, стр. 37-40). В своей работе мы использовали классификацию глубины гипноза по Е.С. Каткову, которая, по мнению П.И. Буля, на сегодняшний день является наиболее полной и детально разработанной. В этой классификации различают три стадии, каждая из которых в свою очередь содержит три степени.
В клинико-диагностическом разделе нами изучались клинические характеристики, такие как сбор психоанамнеза, данные терапевтического, неврологического и психиатрического статуса, клинические и параклинические наблюдения и др.
Выявленные проявления у психосоматических больных классифицируются согласно работе А. Л. Гройсмана (1969) по следующим синдромам: астено-депрессивный, астено-ипохондрический, обсессивно-фобический, вегетативно-психосоматический.
Нозологические проявления диагностировались согласно глоссарию и современной классификации, опубликованной в методическом письме Б.Д. Карвасарского и Ю.Я. Тупицына под названием “Основные формы и синдромы для унифицированной клинической оценки состояния больных неврозами”.
Данные годового катамнеза оценивались согласно описанной А.Л. Гройсманом, 1969 “Регредиентной динамике невротических симптомов под влиянием психотерапии”, где автор выделяет волнообразную, ступенчатую, критическую и веретенообразную динамику.
Оценка комплексного лечения с применением гипносуггестии проводилась по пятибалльной шкале: без перемен – 1 балл, незначительные улучшения – 2 балла, улучшение – 3 балла, значительные улучшения 4 балла, практическое выздоровление – 5 баллов.
Гипносуггестия проводилась по методике А.Л. Гройсмана (1969, 1996), с учетом разработанных им психолингвистических формул лечебного внушения.
Погружение в гипнотическое состояние осуществляется по общепринятой методике. Больные в количестве 15-20 человек располагаются в гипнотарии в удобной позе на кушетках.
Усыпляющие внушения проводились с определенной последовательностью, соблюдение которой способствовало беспрепятственному наступлению гипнотического состояния.
Система проведения усыпляющих гипнотических внушений может быть представлена следующим образом:
- Установка на принятую позу: «Итак, устроились удобно, легли хорошо… И как только вы закрыли глаза, так сразу же приятное чувство расслабленности и дремоты охватило Вас».
- Отключение от личных переживаний: «В голове появляется туман. Мысли приятно спутались в голове, они постепенно исчезают…».
- Отключение от окружающего: «Окружающие шумы, звуки и разговоры становятся безразличными для Вас, они постепенно перестают доноситься до Вас, не беспокоят, и не интересуют».
- Адресовка внушений к кинестетическому анализатору: «Мышцы туловища, рук и ног расслабляются, в них больше нет ни малейшего напряжения… Веки совсем отяжелели…».
- Внушения, адресуемые к дыхательному аппарату: «Дыхание стало ровное, спокойное, еще более глубокое».
- Адресация внушений к сердечно-сосудистой системе: «Сердце работает ровно, спокойно, приятно; теплота разливается по всему телу».
- Словесные сигналы усыпления: «Ничего не мешает наступающей дремоте, наступающему сну… Сон необходим, это сон лечебный… Вы спокойны, ничего Вас не волнует, не тревожит. И все глубже и крепче Вы засыпаете…».
- Внушения, адресуемые к общему тонусу: «Состояние покоя и отдыха все нарастает… Приятное чувство истомы, оцепенения и сонливости все усиливается…».
- Внушения, адресуемые непосредственно ко второй сигнальной системе: «Мысли приятно спутались в голове… Исчезли все заботы, все тревоги, все волнения дня, они улетели прочь… все окружающее безразлично для Вас…» .
- Формирование зоны раппорта: «Слышен только мой голос… Каждое мое слово глубоко западает в Ваше сознание и Ваш дремлющий мозг…». Для углубления гипнотического состояния использовали ритмический счет. С целью большей очерченности и контурирования ритма мы предпочитаем мотивированное опосредование счета словесной формулировкой. Например: «Раз… дремота и сонливость еще глубже охватывает Вас», «два… приятным туманом охвачена голова. Все так хорошо, приятно, спокойно отдыхает внутри», «три…» и т.д.
Углублению гипнотического сна способствуют также ритмические паузы длительностью в три, пять, десять минут. После углубления гипнотического сна перед формулой лечебных внушений мы мотивировали сохранение раппорта, чтобы не утратить его: «Вы хорошо и внимательно воспринимаете мои слова. Нервная система подготовлена для восприятия лечебных внушений..».
Групповые лечебные внушения носили общий характер: «С каждым последующим сеансом вы будете чувствовать себя лучше, настроение будет ровнее спокойнее… Исчезнет раздражительность, тревога… С каждым последующим сеансом у каждого смягчаются свои болезненные ощущения. Чем спокойнее Вы будете относиться к имеющимся у Вас болезненным ощущениям, тем скорее они исчезнут совершенно».
Гипносуггестия может иметь не только седативный, но и стимулирующий эффект. Для этого в формулу лечебных гипнотических внушений мы включали элементы мотивированной суггестии. Это возможно и в коллективе, несмотря на разнообразие стимулирующих мотивов у каждого из участников лечебной группы. Технически это осуществлялось тактильным установлением индивидуального раппорта (прикосновение ко лбу, к руке больного) с применением словесного опосредования: «Я сейчас подойду к каждому из Вас, положу руку на лоб и проведу индивидуальное внушение, относящееся к тому, кому я положу руку на лоб».
После того, как сформирован раппорт, производились индивидуальные внушения.
Перед окончанием групповой гипносуггестии давалась установка на более глубокую стадию сна в последующие сеансы: «С каждым последующим сеансом лечебного сна вы будете засыпать все быстрее и глубже».
Перед пробуждением мы даем больным установку на бодрствование, чтобы после сеанса больные не ощущали сонливости, неприятных ощущений в теле: «Теперь сеанс приближается к окончанию. Я буду считать от пяти до одного и по счету один легко и просто откроются глаза, голова будет ясной, никаких неприятных ощущений вы испытывать не будете… Настроение будет ровное, спокойное. Вплоть до следующей встречи вы будете испытывать чувство бодрости и здоровья… Итак, считаю… Пять… Туман из головы начинает исчезать… Четыре – веки становятся легкими… Три… В руках и ногах появляется сила, напряжение… Два… Туман из головы исчезает совершенно, веки совсем легкие… Один… Легко и просто открылись глаза, голова свежая, ясная».
Помимо общеукрепляющих внушений, направленных на нормализацию функций пищеварения, проводилась «аверсионная» психотерапия с переделкой вкусового стереотипа (И.З.Вельвовский, 1967) и внушением неприязни к недиетическому питанию.
Результаты данных исследований эффективности гипносуггестии выглядят следующим образом.
На первой таблице даны сравнительные данные по эффективности гипносуггестии трех стадий гипноза в зависимости от возраста язвенных больных.
Таблица 1
| Стадия гипноза | Данные | Возраст больных в годах | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 20-30 | 30-40 | 40-50 | 50-60 | св. 60 | ||
| Сомнолентная | до лечения | 3.00 | 3.17 | 3.00 | 3.50 | 3.67 |
| после лечения | 4.00 | 4.33 | 4.00 | 4.25 | 4.00 | |
| Каталептическая | до лечения | 2.67 | 2.50 | 3.00 | 3.25 | 3.40 |
| после лечения | 3.67 | 3.50 | 3.50 | 4.25 | 4.80 | |
| Сомнамбулическая | до лечения | 2.91 | 3.00 | 2.00 | 3.50 | 3.50 |
| после лечения | 3.91 | 4.00 | 5.00 | 4.75 | 4.50 | |
Как видно из таблицы № 1 на первой стадии гипноза эффективность фоновых данных до лечения и после лечения имеет волнообразный и подобный фоновым значениям характер. Однако, при общей тенденции к улучшению в зрелом возрасте, мы наблюдаем снижение эффективности сомнолентного гипноза в пожилом возрасте.
В фоновых данных у больных до лечения каталептической стадией гипноза кривая носит восходящий характер.
После лечения гипнозом II стадии глубины (каталептической) эффективность наблюдается в зрелом возрасте, однако, снижается у пожилых больных.
В фоновых данных третьей группы больных, до лечения сомнамбулическим гипнозом, наблюдается зависимость типа «конверсионной пятерки» со снижением эффективности в зрелом возрасте.
После применения глубокой стадии гипноза имеется значительное повышение эффективности психотерапии в зрелом возрасте, в тоже время наблюдается тенденция к снижению результативности данного вида гипноза в пожилом возрасте.
В следующей таблице приводятся результаты гипносуггестии в зависимости от нозологической формы заболеваний.
Таблица 2
| Диагноз | Данные | Возраст больных в годах | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 20-30 | 30-40 | 40-50 | 50-60 | св. 60 | ||
| язва желудка | до лечения | 3.00 | 3.17 | 3.00 | 3.25 | 3.33 |
| после лечения | 4.00 | 4.33 | 3.00 | 4.25 | 4.00 | |
| язва 12-перстной кишки | до лечения | 2.90 | 2.67 | 2.89 | 3.50 | 3.60 |
| после, лечения | 3.90 | 3.67 | 4.11 | 4.50 | 4.80 | |
Как следует из таблицы № 2 большая эффективность гипносуггестии отмечается при язвенной болезни 12-перстной кишки, при которой планомерно улучшается результативность гипнотерапии независимо от возрастных категорий.
В то же время выявлено существенное снижение эффективности гипноза у больных язвой желудка в зрелом возрасте, в силу чего нецелесообразно его применение у этих больных, что определяет соответствующую тактику дальнейшего лечения – медикаментозного, при необходимости -оперативного.
На третьей таблице показана половозрастная зависимость гипносуггестивной психотерапии.
Таблица 3
| Пол | Данные | Возраст больных в годах | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 20-30 | 30-40 | 40-50 | 50-60 | св. 60 | ||
| мужской | до лечения | 3.00 | 3.14 | 3.25 | 3.38 | 4,00 |
| после лечения | 3.86 | 4.14 | 4.50 | 4.13 | 5.00 | |
| женский | до лечения | 2.75 | 2.50 | 2.67 | 3.50 | 3.33 |
| после лечения | 4.00 | 4.00 | 3.67 | 5.00 | 4.33 | |
Как видно из таблицы № 3, наблюдается следующая зависимость эффективности гипносуггестии от половозрастных факторов:
Синусоидально-подобная кривая у женщин с понижением в четвертой и шестой возрастных категориях (соответственно 40 – 50 лет и свыше60 лет);
у мужчин сохраняется свойственный им до лечения восходящий характер кривой со снижением показателей в пятой (50 – 60 лет) и повышением в шестой возрастной группе (свыше 60 лет).
Выводы.
- Проведенное многофакторное, системное исследование, несмотря на противоречивость литературы, выявляет зависимость эффективности гипнотерапии от стадии гипноза и возраста больных.
Из сопоставления статистически достоверных и приведенных табличных данных, наблюдается общая закономерная тенденция к повышению эффективности гипносуггестии язвенных больных независимо от стадий гипноза, что не подтверждает общепризнанного мнения (П.И.Буль, В.Е. Рожнов и др.) о линейной зависимости эффективности, якобы повышающейся от глубины гипносуггестии. - Для пожилого возраста отмечается невысокая эффективность гипнотерапии любых стадий гипноза.
Для I и II стадий гипноза можно отметить низкую эффективность в зрелом возрасте (относительно молодого), для которого необходимо достигать глубоких стадий гипноза. - Проведенное исследование показало существенную эффективность гипносуггестивной психотерапии различных стадий гипноза при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, что требует необходимости решения в дальнейшем организационной проблемы оказания психотерапевтической помощи у соматических больных, в частности, в гастроэнтерологической клинике.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГИПНОПСИХОТЕРАПИИ ЯЗВЕННЫХ БОЛЬНЫХ
Пфаф В.Ф – Разыграев И.И.
Центральная клиническая больница МПС (главный врач – доктор медицинских наук Мищерякова Т.Г.), психологическая лаборатория Международной академии информатизации (заведующий лабораторией – доктор медицинских наук, академик Гройсман А. Л.)
Литература
Буль П.И. Гипноз в клинике внутренних болезней. – Л.: Медицина, 1968. – 238 с.
Вельвовский Й.З. К систематизации в области психотерапии/Психоневрология и психотерапия на железнодорожном транспорте. – М., 1967.-С.122-126.
Виш И.М. Практическая психотерапия. – Воронеж, 1969. – 288 с.
Гройсман А.Л. Регредиентная динамика неврозов в процессе коллективной психотерапии/ Неврозы и их лечение. – Л., 1969. -С.102-106.
Гройсман А.Л. Медицинская психология (В 3 частях). – Mr. Магистр, 1996.
Иванов Н.В. Психотерапия в условиях психоневрологического диспансера. – М., 1959. – 64 с.
Иванов Н.В. Психотерапия/ Большая медицинская энциклопедия,- М., 1962. Т.27. – С.404-427.
Карвасарский Б.Д., Тупицын Ю.Я. Основные формы и синдромы для унифицированной клинической оценки состояния больных неврозами. – Л., 1985.
9. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. -Л., Медицина, 1985.
Ю.Катков Е.С. К вопросу о роли и месте внушения в системе комплексной психотерапии/ Вопросы психотерапии в общей медицине и психоневрологии .-X., 1968.-С 89-91.
П.Краснушкин Е.К. О сознании и чувстве болезни при соматических болезнях/ Труды 3 Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. – М., 1950. – С. 248-254.
Мясищев В.Н. Личность и неврозы. – Л., 1960. – 426 с.
Платонов К.И. Слово как физиологический и лечебный фактор. -М., 1962. – 532 с.
Рожнов В.Е. Физиологические возможности гипнотического состояния различной глубины и гипнотерапия алкоголизма / авто-реф. докт. дисс. – М., 1956. – 22 с.
Скворцов К.А. Очерки по психотерапии соматического больного.-М, 1958. -88 с.
Яроцкий А.И. О психотерапии при хронических внутренних болезнях/ Русский врач. 1917, № 25-28. – С.433-444.